Küresel, bölgesel ve ulusal temelde 5 yaş altı çocuk ölümleri ile ilgili olarak 2011 yılında bildirilen raporda 6.9 milyon çocuğun önlenebilir ve tedavi edilebilir hastalıklar nedeni ile yaşamını yitirdiği belirtilmiştir.
Bu ölümlerin %10’undan ishal sorumludur. Son 30 yılda çocuk sağlığı alanındaki küresel iyileşmeye rağmen, 5 yaş altı çocuk ölümlerinin hala en sık 2. nedenini ishaller oluşturmaktadır.
Dünya genelinde, bu yaş grubunda ağır gastroenteritin(ishal) en sık nedeni rotavirustur.
Rotavirus kaynaklı ishaller hastane yatışlarının %36’sından sorumludur.
Ülkemizde dört merkezin katıldığı, 2005-2009 yılları arasında yapılan bir araştırmada, gastroenterit nedeniyle hastaneye yatırılmış 5 yaş altı çocuklarda etkenin %32,4 – %67,4 oranında rotavirus olduğu gösterilmiştir
Rotavirus enfeksiyonu 1-3 günlük bekleme-çoğalma periyodundan sonra ateş ve kusmayı izleyen sulu ishalle karakterize bir klinik tabloya neden olur.
Diğer bütün viral etkenlere göre daha ağır gastroenterite yol açar. Özellikle 2 yaş altındaki çocuklarda ağır seyreder.
Demokrat virus olarak da bilinen ‘rotavirus’a bağlı hastalık hızı, endüstrileşmiş ve gelişmekte olan ülkelerde benzer seyretmektedir.
Bu da temiz su kaynağı ve hijyen şartlarının iyileştirilmesinin hastalığı önlemede yetersiz olduğunu göstermektedir.
Rotavirus enfeksiyonlarına bağlı ölümlerin %80’inden fazlası gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir.
Rotavirus enfeksiyonlarının sık görülmesi ve ardışık enfeksiyonların daha hafif seyrederek kişiyi ağır enfeksiyonlardan koruması, erken çocukluk dönemindeki aşılama çalışmalarının başlatılmasına yol açmıştır.
Geçirilmiş rotavirus enfeksiyonlarının, sonraki rotavirus gastroenteritlerine karşı koruyuculuk sağladığı ilk olarak büyük saygı duyduğum Bishop ve arkadaşları tarafından gözlemlenmiştir. Meksika’da yapılan bir kohort çalışmada, daha önce geçirilmiş rotavirus enfeksiyonunun, sonraki atakları %77 oranında, orta-ağır şiddetteki atakları ise %87 oranında önlediği gösterilmiştir.
Bu nedenle yaşamın erken dönemindeki aşılama, çocuğun ilk doğal enfeksiyonuna benzer şekilde, şiddetli rotavirus enfeksiyon ataklarını ve buna bağlı ölümleri önlemede en etkin yöntemdir.
Tekerleğe benzeyen yapısından dolayı ‘Rotavirus’ (Latince rota: tekerlek) olarak adlandırılmıştır
Bishop ve ark. tarafından 1973 yılında, ağır gastroenteritli çocuklarda örnekleri mikroskobuyla incelenmesi sonucu rotavirusun insanlarda gastroenterit etkeni olduğu gösterilmiştir.
Rotavirus, Reoviridae ailesine ait, yaklaşık 70 nm boyutunda, zarfsız, çift sarmallı bir RNA virusudur.
Çekirdekte bulunan RNA genomu 11 segmentli olup 6 yapısal proteini (Viral proteinler; VP1-4, VP6, VP7) ve 6 yapısal olmayan proteini (Nonstrüktürel protein; NSP1-6) kodlar. Viral genom, VP1, VP3 çekirdekte bulunur, Nötralizan antikorlar için hedef olan bu proteinler virus serotipini belirler ve aşı çalışmalarında kritik önem taşır. Rotaviruslar genellikle grup ve serotiplere göre ayrılır. Yedi rotavirus grubu (A, B, C, D, E, F, G) tanımlanmıştır.
Bu gruplamalar yukarıda da belirtildiği gibi VP6 daki genetik ve antijenik farklılıklara göre yapılır. Sadece Grup A, B ve C insanlarda enfeksiyona neden olmaktadır.
Grup A rotaviruslar, dünya genelinde infant ve küçük çocukların ağır gastroenteritlerinin en önemli nedenidir. Grup A rotaviruslar (G tip) ve VP4 (P tip) proteinlerine göre serotiplere ayrılır
Tüm dünyadaki rotavirus ishallerinin %90’dan fazlasından P[8]G1, P[4]G2, P[8]G3, P[8] G4 ve P[8]G9 serotipleri sorumludur.
Ülkemizde 2005- 2009 yılları arasında yapılan bir çalışmada hastaneye yatırılan rotavirus gastroenteriti olgularında, %76 oranıyla P[8] G1 en sık görülen serotip olarak saptanmıştır
Rotavirus esas olarak fekal oral yolla bulaşır. Bu bulaş insandan insana olabileceği gibi, eşyalar aracılığıyla da olabilir. Enfekte insanların dışkısında 1010 -1012/ mL kadar enfeksiyöz partikül bulunur, enfeksiyonun bulaşabilmesi içinse yaklaşık 1-10 kadar partikülün alınması yeterlidir. Çocukların hemen hemen hepsi ilk 5 yaş içinde en az 1 kez rotavirusla enfekte olmaktadır
Rotavirus enfeksiyonları yaşamın 6-24 aylık döneminde zirve noktaya ulaşır.
İlk 3 aydaki bebekler ve çocuklarda sık görülmemesi anne sütünün koruyucu etkisine, anneden geçen antikorlara ve tam gelişmeyen barsak yapısına bağlanabilir. İlk enfeksiyonun ardışık enfeksiyonlar için koruyuculuk sağlaması, 5 yaşın üstündeki çocuklarda rotavirus enfeksiyonlarının nadir veya asemptomatik görülmesine neden olmaktadır
Kış döneminde artmış enfeksiyon; endüstrileşmiş ülkelerde, hava yoluyla veya damlacık yoluyla bulaşın, gelişmekte olan ülkelerde ise enfeksiyonun tüm yıla yayılmış olması ve serotip çeşitliliği daha çok fekal oral bulaşın etkili olduğunu düşündürmektedir.
RotaTeq, human serotip G1, G2, G3 ve G4’ün VP7’yi ve aynı zamanda P1A[8] ile VP4’ü kodlayan genlerin ile eşleşmesi sonucu oluşturulmuştur.
ABD’de aşı takvimine girmeden önce, %83’i ABD ve Finlandiya’da olmak üzere 70.301 infantta denenmiştir. RotaTeq® aşısının 3 doz aşılama sonrası, gastroenteriti %74, şiddetli gastroenteriti ve hastane yatışını ise %95 oranında önlediği gösterilmiştir.
Aşılama sonrası, 68.038 kişi 2 yıl boyunca izlenmiş, aşının poliklinik başvurularını %86, acil servis başvurularını %94, hastaneye yatışı %96 oranında azalttığı saptanmıştır.
Aşı herhangi bir etkene bağlı gastroenteritle ilgili hastane yatışlarını ise %59 oranında azaltmıştır. Aşılama sonrası 2. rotavirus mevsiminde aşı etkinliği, herhangi şiddetteki rotavirus gastroenteritlerini %63, ağır rotavirus gastroenteritlerini %88 oranında azalttığı şeklindedir .
RotaTeq® aşısı sonrası 70.000’den fazla çocuklarda basakta akut problem riski yönünden değerlendirilmiş, aşılama sonrasındaki 42 gün içerisinde RotaTeq® grubunda 6 olgu, plasebo grubunda 5 olgu saptanmıştır.
Diğer yan etkilerin araştırıldığı 11.711 kişilik olguda, aşı grubunda plasebo grubuna göre %0,2 kusma, %2,4 ishal, %0,8 kulak enfeksiyonu, %0,4 akciğer enfeksiyonu saptanmıştır. Ateş yönünden gruplar arası fark saptanmamıştır.
Rotarix; İnsan rotavirus aşısı, Cincinnati’de 1989 yılındaki rotavirus salgınında elde edilen 89-12 (G1P[8]) suşunu içerir. Üretilen rotavirus aşısı sadece 1 suş (G1,P1A[8]) içermekle birlikte, diğer serotiplere karşı da etkindir.
Aşılama sonrası, G1P1A[8] ile oluşan enfeksiyonlara karşı %90’dan fazla serotip spesifik koruma gerçekleşirken, G3P1A[8] ve G9P1A[8] enfeksiyonlarına karşı %85 oranında koruma gerçekleşir.
Avrupa, ABD, Latin Amerika ve Asya ülkelerinde 70.000’den fazla infantı içeren klinik denemelerde bu aşının etkinliği ve güvenirliği araştırılmıştır.
Şiddetli rotavirus enfeksiyonu ve hastane yatışına karşı koruyucu etkinliği %85, herhangi bir nedenle oluşan şiddetli gastroenterit ve hastane yatışına karşı etkinliği ise %60’tır. Bu çalışmalar Rotarix‘in etkin, güvenilir ve iyi tolere edilen bir aşı olduğunu göstermiştir.
Özellikle 5 yaş altı çocuk ölümlerinin %10’undan fazlasından ishalin sorumlu olduğu ülkelerin, bu konuda acil davranmaları gerektiği belirtilmektedir.
Rota virus aşıları günümüzde 100’den fazla ülkede ruhsat almıştır ve Ocak 2015 itibarı ile 75 ülkede ulusal bağışıklama programında yer almaktadır.
ABD’de pentavalan aşı (RotaTeq) Şubat 2006’da, monovalan aşı (Rotarix) ise Nisan 2008’de lisans almıştır. 2009-2010 rotavirus sezonunun aşı öncesi dönemle karşılaştırıldığı bir çalışmada, aşı sonrası rotavirus sezonunda kısalma ve gecikmenin olduğu, ayrıca bakılan antijen pozitifliğinde de belirgin azalma olduğu görülmüştür.
Meksika’da monovalan aşının %70 kapsayıcı olduğu 2008 yılı, aşı öncesi dönemle karşılaştırıldığında, 0-11 ay arasındaki infantlarda ishale bağlı ilişkili mortalitenin %41 azaldığı gösterilmiştir (33, 34).
ABD’de ruhsatlandırma sonrası yapılan çalışmalarda invajinasyon riskinde veya diğer istenmeyen etkilerde artış olmadığı gösterilmiştir.
Rotavirus aşılarının tüm dünyadaki etkinliği ile ilgili en önemli sorun ise mortalitenin %80’inden fazlasının görüldüğü gelişmekte olan ülkelerde aşı etkinliğinin daha düşük olmasıdır.
Dünya Sağlık Örgütü, infantların rutinolarak rotavirus aşısı ile aşılanmasını önermekte ve beş valanlı RotaTeq (RV5) ve monovalan Rotarix (RV1) arasında tercih yapmamaktadır.
- RotaTeq , 2, 4 ve 6. aylarda olacak şekilde 3 doz olarak uygulanmalıdır.
- İlk doz 6. haftadan itibaren uygulanabilir.
- 15. haftadan önce de uygulanmış olmalıdır (maksimum 14 hafta 6 gün).
- Yanlışlıkla 15. hafta ve sonrasında ilk dozla aşılanmış infantlarda rutin aşılama programına devam edilmelidir.
- Dozlar arasında minimum 4 hafta bulunmalıdır.
- Son doz 8. aydan önce tamamlanmış olmalıdır. gulanmaktadır. Son doz 6. aydan önce tamamlanmaktadır (33).
- Rotarix® 2. ve 4. aylarda 2 doz halinde uygulanmalıdır.
- 6-15. hafta arasında uygulama başlatılmakta ve 8. aydan önce 2 doz tamamlanmaktadır.
- İlk doz 6-12. haftalar arasında, son doz da 6. aydan önce tamamlanmaktadır.
- Dozlar arasında maksimum zaman aralığı bulunmamaktadır.
-
Çocuklarda rotavirus enfeksiyonu geçirmiş olsalar dahi şemanın tamamlanması önerilmektedir. Çünkü doğal enfeksiyonlar sonrası koruyuculuk sınırlıdır. Daha önce farklı marka ile aşılanmış infantlarda aynı aşının temin edilememesi halinde mevcut aşı ile aşılamaya devam edilmelidir.
Özel Durumlarda Aşılama Hafif enfeksiyon ve hafif ateşli olgulara aşı uygulanabilir. Ancak orta-ağır gastroenteritli veya ateşli hastalığı olan çocukların aşılaması enfeksiyon düzelene kadar ertelenmelidir.
Anne sütünün aşı etkinliğini azaltmadığı gösterilmiştir
Önceki dozda ciddi alerjik reaksiyon geçirmiş infantların tekrar aşılanması kesinlikle yasaktır. Yine aşının içeriğine karşı ciddi alerjisi olan olgular da aşılanmamalıdır.
Aplikatörü lateks içerdiği için lateks alerjisi olanlara Rotarix uygulanmamalıdır. Bu durumlarda lateks içermeyen RotaTeq® tercih edilmelidir.
Spina bifida ya da ekstrofiya vezikale hastalarda lateks alerjisi gelişme riski olduğu için RotaTeq’in tercih edilmesi gerektiğini belirten görüşler bulunmaktadır.
Klinik olarak stabil prematüreler kronolojik olarak 6 haftalıktan itibaren normal şemaya göre aşılanmalıdır.
İmmunglobulin dahil kan ürünleriyle rotavirus aşıları arasında zamanlama sınırı yoktur. İnvajinasyon öyküsü olan bebeklere aşı uygulanmamalıdır. Ancak invajinasyon dışı kronik gastrointestinal hastalığı olanlarda (immünsüpresif tedavi almıyorlarsa) aşının yararlı olduğu düşünülmektedir .
Ağır immün yetmezliklerde aşı kesinlikle yapılmamalıdır .kontrendikedir. Bazı uzmanlar HIV pozitif bebeklere rotavirus aşısı uygulanması gerektiğini belirtse de, ağır kombine immün yetmezlik dışındaki primer ve sekonder immün yetmezliklerde de uygulanmaması gerektiği görüşü hakimdir (41).
Rotavirus aşısı yapılmış bebeklerin bezleriyle 1 ay süresince temas etmemeli;
- İmmün yetmezlikli, kemoterapi alan
- Solid organ transplantasyonu sonrası ilk 2 aylık süreçte olanlar
- CD4 oranı %15’in altında olanlar
- Yüksek doz steroid alanlar
Rotavirus aşıları nazal ya da parenteral aşılarla eş zamanlı yapılabilir.
Amerikan Bağışıklama Danışma Komitesi (ACIP) oral polio aşısı ile belirli bir zaman aralığı gerekmediğini belirtirken, Avrupa Pediatrik Gastroenteroloji Hepatoloji ve Beslenme Kurumu (ESPGHAN) ve Avrupa Pediatrik Enfeksiyon Derneği (ESPID) oral polio ile aynı anda uygulanmaması gerektiğini belirtmektedir
Rotavirus aşısının oral polio ile birlikte uygulandığında koruyuculuğunun değişmediğini tam olarak söyleyebilmek için, aşı şemasında oral polio uygulamaya devam eden ülkelerde rotavirusla ilgili geniş çalışmalara gereksinim vardır.
Rotavirus enfeksiyona bağlı ölümler ve hasarların önlenmesinde aşılama en etkin yöntemdir.
Dünya Sağlık Örgütü tarafından önerilen 2 oral rotavirus aşısının da etkinliği, rotavirusa bağlı mortalitenin çoğunun görüldüğü gelişmekte olan ülkelerde daha düşüktür.
Özellikle bizim gibi gelşmekte olan ülkeler için daha ucuz ve etkin aşı bulma çalışmaları devam etmelidir.
Aynı zamanda aşılanan bebekler, tam olarak kesinleşmemiş olan invajinasyon ilişkisi ve diğer yan etkiler açısından yakından izlenmelidir.
Doktor Emre KARAYEL
Çocuk Sağlığı Uzmanı
