Çocuklarda İştahsızlık

İştahsızlık nedir?

Açlık fizyolojik yeme ihtiyacı ve isteği olarak tanımlanmaktadır. İştah ise hoş tat ve tatmin ile ilişkili olasılıkla öğrenilmiş psikolojik yeme ihtiyaç ve isteğidir. İştahın sayısal olarak derecelendirilmesi mümkün değildir, genellikle az, normal ya da fazla olarak nitelendirilir.

İştah ya da iştahsızlık hangi sorunlara neden olabilir?

Birçok ebeveyn çocuklarının iştahsız olduğundan söz eder. İştahsızlık tanımlanırken en sık;

• Çocuklarının çok az yediği
• Seçici beslendiği
• Kendi kendine beslenmekte zorlandığı
• İtirazcı beslenme davranışı
• Tuhaf yeme alışkanlıkları olduğundan şikayet edilmektedir.

Bu tür sorunlar çocukların yaklaşık %25 – %40 ’sini etkilemektedir. Ancak bu çocukların çoğunda büyüme geriliği ve besin eksiklikleri gözlenmez. Fizyolojik ihtiyaçların normal olarak giderildiği, normal büyüyen ve besin eksiklikleri göstermeyen bir bireyde normal iştahtan söz edilebilir.

İştahsız kabul edilen çocukların ancak %3-4’ünde ciddi anlamda beslenmeyi reddetmek, kusma gibi semptomların eşlik ettiği kilo alım azlığı, kilo alamama ya da kilo kaybı ile giden yeme bozuklukları söz konusudur. Bu tür ciddi yeme bozuklukları ileri yaşlarda bilişsel bozukluk, davranış bozuklukları ve anoreksiya nevroza gibi durumlar açısından da risk oluşturmaktadır.

İştahsızlığın nedenleri nelerdir?

İştahsızlığın nedenleri genel olarak organik, davranışsal veya oral-motor görev bozukluğu beraber görülmektedir. Birçok çocukta organik sorun çözülse de, davranış sorunu devam etmektedir.

Beslenme sorunları yetersiz büyümenin nedeni olabilir altta yatan hastalıktan kaynaklanabilir ya da her iki durum beraber yetersiz büyümenin nedeni olabilir.

• Beslenmenin zamanı ve miktarı uygunsuz ise iştah etkilenecektir. Tüp ile besleme kilo alımını sağlasa da açlık-doygunluğu etkileyecektir. Metabolik ve inflamatuar hastalıklar iştah azalması ve dolayısıyla kilo kaybı ve büyüme geriliği yaşanmasına neden olmaktadır.
• Yaşa uygun olmayan diyet iştah kaybına neden olabilir. Besin alerjileri yeme güçlüğü, huzursuzluk ve kusma ile ortaya çıkabilir.
• Anatomik, nöromüsküler, inflamatuar nedenlere bağlı yaşanan yutma güçlüğü beslenmeyi ret, huzursuzluk, yutma sırasında ağrı, takılma hissi, beslenme sırasında morarma, yutamama gibi şikayetlere neden olur. Yutma güçlüğü sıklıkla yetersiz beslenme, yetersiz kilo alımı, kilo kaybı ve büyüme geriliğine yol açar. Yutma güçlüğü büyük çocuklarda gastroözofageal reflünün ilk bulgusu olabilir.
• Akciğer, karaciğer, kalp ve damar hastalıkları gibi sistemik durumlarda solunum işlevi için ek enerji harcanması gerekir. Artan enerji ihtiyacı yanında yeterince beslenememe ve iştah kaybı yaşanmasına neden olarak kilo alımı ve büyümeyi olumsuz etkiler.
• Süt çocuklarında beslenme sorunlarının çoğu davranışsal faktörlerden kaynaklanmaktadır. Anne-bebek arasında;
  • 2-8 aylar arasında bağlanma bozukluğu
  • 6- 36 aylar arasında organik bir neden olmadan beslenmeyi reddetme yani infantil anoreksi
  • Seçici beslenme en başta gelen davranışsal yeme bozukluklarıdır.
• Büyüme-gelişmenin kritik periyodlarında ağızdan beslenmenin olmaması ya da geciktirilmesi, beslenme yeteneklerinin kazanılmasını olumsuz etkiler. Uzun süre tüp, ilaç ya da serumla ağız yolu harici beslenen, solunum yolunun korunması için yapılan Entübasyon işlemine maruz kalan bebeğin oral beslenmeye direnç gösterme riski yüksektir.
• Özellikle gastroözofageal reflüde gözlenen yeme-ağrı ilişkisi “duruma bağlı yutma güçlüğüne” neden olabilir.
• Beslenme sırasında boğulma tehlikesi yaşayan bir çocuk akut olarak beslenmeyi reddedebilir.
• Beslenme sırasında yaşanan sorunlar ebeveynleri olumsuz etkileyebilir. Bu durum beslenme zamanları aşırı stresli hale getirebilir. Tıbbi sorunlar yaşamış bebeklerde sorunlar çözülse bile aileler için bebekleri hassas olarak nitelendirilir ve bu yaşa uygun yetilerin gelişmesini önleyebilir.

Yeme bozukluğu olan çocukların anneleri/bakıcılarının ortak özellikleri nelerdir?

• Zorlayıcı, kontrolü seven, duyarsız, aşırı uyaran ve araya giren
• Daha az esnek, daha az kabullenir.
• Zorla besleyen ve ceza veren
• Çocuktan gelen uyarıları almakta güçlük çeken
• Çocukla ilişkilerinde sinirli ve kırıcı

İştahsızlık yaşayan bebek ve çocuklarda belirti ve şikayetler nelerdir?

Organik temeli olan ya da olmayan çocukluk çağı yeme bozukluklarında kusma, öğürme, huzursuzluk, ağlama, uyumama, kilo almama, yutma güçlüğü, gibi ortak belirtiler vardır.

Bebeklerde;

• Zayıf emme, kısa süreli emme.
• Emmeyi reddetme ve ağlama
• Başını geriye atma, huzursuzluk ve uyku sorunları
• Yüzünü buruşturma, öğürme, kusma.
• Yetersiz kilo alımı, kilo alamama veya kilo kaybı

Büyük çocuklarda;

• Az yiyerek masayı erken terk etmek.
• Yememek için başını çevirme veya ağzını kapatmak.
• Öfke, yemekleri dökme, kaşık-çatalı yere atma veya ağlamak.
• Öğürme, yemeği ağzında tutma veya kusmak.
• Sıvı, püre ve katı yiyecekleri reddetmek.
• Sebze yememek.
• Belli renkte, kokuda, yapıda besinleri reddetmek.
• Açlık hissetmemek ve belli besinleri yemekte ısrar etmek.
• Yetersiz kilo alımı veya kilo alamamak iştahsızlık belirtileridir.

İştahsızlığın değerlendirmesinde nelere dikkat edilmelidir?

• İlk adım iyi bir öykü ve fizik muayenedir. Doğum öncesi ve gebelik sırasındaki öykü, doğum ağırlığı ve yeni doğan dönemi risk faktörleri hakkında bilgi verebilmektedir.
• Psikomotor (Temelinde hareket olan becerilerin kazanılmasını içeren ve doğum öncesi dönemde başlayıp ömür boyu süren bir süreç) gelişim ve gelişim basamaklarının sorgulanması iştahsızlık ve yeme bozukluğunun doğası ve gelişimi hakkında bilgi verebilir.
• Sistemlerin gözden geçirilmesi kronik hastalıklar (kardiyak, solunum, nörolojik) hakkında bilgi verebilir. Gastroözofageal reflü belirtilerinin sorgulanması gerekir, çünkü beslenmeyi reddin tek nedeni olabilir.
• Besinin tipi, miktar ve beslenme değerini de içeren 24 saatlik ya da 3 günlük diyet öyküsü sıvı, kalori, mineral ve vitamin miktarının hesaplanmasında önemlidir. Elde edilen bilgiler beslenme yöntemi hakkında bilgi verirken, yetersiz kalori alımı veya yaşa uygun olmayan besin seçimleri beslenme yetisi bozukluklarını işaret edebilir.
• Antropometrik ölçümlerin (Vücudunun çeşitli kısımlarının ölçümüyle insan yapısının ilişkilerini saptama yöntemi) uygun büyüme eğrilerine işaretlenmesi ve uzun dönem izlenmesi önemlidir. Büyüme eğrilerinde düşme ileri inceleme gerektiğini gösterir.
• Oral motor bozukluğu olanlarda emme, yutma ve solunum hareketlerinde koordinasyon bozukluğu, ağzı kapatmada yetersizlik, dil hareketlerinde azalma, çenenin stabilitesinde azalma, ısrarlı ve uzamış çene kapama gibi anormallikler olabilir.
• Nörolojik değerlendirme yutma sorunu ile ilişkili kraniyal yani başa ait sinir fonksiyon bozuklukları, postür, baş, boyun kontrolü, kas tonusu ve kaybolmamış gelişmemiş refleksler ile ilgili bilgiler verebilir.
• Beslenmenin değerlendirilmesi klinik değerlendirmenin önemli parçalarından biridir. Mesleki terapist, konuşma terapisti ya da fizyoterapist; emme, çiğneme, yutma işlevlerini değerlendirebilir. Aile tarafından besinin nasıl sunulduğu, beslenme sırasında ebeveyn-çocuk ilişkisi, çocuğun yemek seçimleri ve ebeveynin iyi ya da uygunsuz yeme davranışına tepkileri not edilmelidir.
• İştahsız ve özellikle davranışsal kaynaklı beslenme sorunu yaşayan çocuklarda psikolog ekibin bir parçası olmalıdır. Davranış değerlendirmesinde beslenme öyküsü, beslenme ve ebeveynlerin reaksiyonları ayrıntılı not edilmeli, uzun süreli diyet öyküsü, beslenme seanslar sırasında ya da video kayıtları incelenerek değerlendirilmelidir.
• Yutma bozukluğu düşünülen hastalarda video floroskopik inceleme gibi yutmanın endoskopik değerlendirilmesi gerekebilir.
• İştahsız çocuk değerlendirmesinde laboratuvar testlerinin yeri sınırlıdır. Başlangıç değerlendirmesinde tam kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, idrar analizi ve eritrosit sedimentasyon hızı yeterlidir. Vaka bazında ve klinik bulgular varlığında vitamin düzeyleri, tiroid hormonları, kan gazı ve çölyak taraması yapılabilir.

İştah ve yeme sorununun gerekli ise multidisipliner değerlendirilmesi sonrası tedavi yaklaşımı planlanmalıdır. Multidisipliner yaklaşımda çocuk doktoru, diyetisyen, psikolog ve fizyoterapist bulunmalıdır. İştahsızlığa neden olan altta yatan tıbbi durumun tedavisi, beslenme önerileri, psikiyatrik değerlendirme, oral motor değerlendirme genel yaklaşımlardır ; beslenme desteği, uygun miktar ve kalitede gıdanın verilmesi, kötü beslenmenin önlenmesi ve uygun büyüme gelişiminin sağlanması önceliklidir.

• İştahsızlığa, yeme bozukluğuna yol açan durumların da değerlendirilmesi ve tedavi yaklaşımları önerilir. İnflamatuar olaylar, besin alerjileri, metabolik hastalıklar ve sistemik hastalıkların tedavisi iştah ve beslenme sorunlarının çözümünde önemlidir.
• Anatomik ve nörolojik sorunlardan kaynaklanan beslenme sorunlarında beslenme ve fizyotörapötik tedavi yaklaşımları yanında geçici ya da sürekli yapay beslenme yöntemlerinin kullanılması gerekebilir.
• Nörolojik sorunlu çocuklarda yutma bozuklukları ve kötü beslenme sıktır.

İştahsız ve beslenme sorunu olan çocukların çoğunluğunda organik bir neden saptanmaz, bir kısmında da altta yatan sorun çözülmüş olsa da beslenme sorunu devam eder. Bir kısmında açlık ve ağrı birlikteliği kazanılmış bir öğrenme ile iştah sorununa yol açar. Bir kısmında ise açlık-beslenme-tatmin aksı bozuktur. Bu çocuklarda en sık başvurulan yaklaşım açlığı manipüle etmektir.

• Oral beslenen çocuklarda öğün saatleri düzenlenir, öğün arası katı ve sıvı gıdaların alınması azaltılır ya da tamamen kaldırılır. Öğünler çocuğun ne kadar yediğine bakılmaksızın 20-30 dakika ile kısıtlanır. Tüple beslenen çocuklarda ise gün içerinde beslenme normal beslenmeyi taklit eder ve çocuğu normal beslenme davranışına yönlendirir. Tüple besleme öncesi oral beslenme denenmelidir.
• Diğer bir yaklaşım istenilen yeme davranışının artırılması, istenmeyenin azaltılmasına yönelik tekniklerdir. Örneğin uygun ve istenen yeme davranışını gösteren çocuğun ödüllendirilmesi, öfke, yemekle oynama, besiyi ret gibi davranışlara negatif anlamda tepki verilmesi istenen davranış şeklinin gelişmesine olumlu katkıda bulunacaktır.

Tedavi başarısını sekteye uğratacak en önemli faktör aile ve ailenin endişeleridir. Ailelere iştah ve beslenme sorunlarının dikkatle değerlendirildiği, sorunların zamanla çözüleceği ve tüm sorunların giderilmesinin kısa sürede ve bir anda olamayacağı anlatılmalıdır. Ailelerin işbirlikçi olmaları şarttır.

Ailelere 1 yaşından sonra iştah azalmasının büyümenin yavaşlaması ile ilişkili normal bir durum olduğu açıklanmalıdır.

• Uygun tat, form ve kokuda besinsel değeri yüksek gıdaların hazırlanması ve öğünlerin düzenlenmesinden ebeveynler sorumludur; neyi, ne kadar yiyeceğine çocuk karar vermelidir. Başlangıçta küçük porsiyonlarda besin sunulup, çocuğun iştah ve isteğine göre gıda eklenebilir. Ara öğünler iki ana öğünün tam ortasında olmalı; zamanlaması ve miktarı bir sonraki ana öğünde çocuğun iştahını etkilememelidir.
• Çocuğun gün boyu atıştırmasına, aşırı süt ve meyve suyu tüketimine izin verilmemelidir.
• Yemek zamanları eğlenceli dönemler olmalı, çocuklar kesinlikle zorlanmamalı, fiziksel ve duygusal baskı altında tutulmamalıdır. Rüşvet, tehdit ve cezalandırma kesinlikle önerilmemektedir. Yemekler, disiplinin söz konusu olduğu yerler olmamalıdır; ağlayan ve üzgün bir çocuğun yeterince yemesi beklenmez.
• Beslenme süresi 10-15 dakika ile sınırlı tutulmalı, süre dolduğunda sofra kaldırılmalıdır.
• Oyun ve egzersiz açlığı uyarır, ancak aşırı uyarılma ve yorgunluk iştahı olumsuz etkileyebilir. Yemeklerden 10-15 dk önce çocuğun dinlenmesi sağlanmalıdır. Yemek masasında çocuğun dikkatinin yemekte olması gerekir; bu nedenle kitap, oyuncak kaldırılmalı, televizyon kapalı olmalıdır.
• Tüm aile bireyleri yemek masasında olmalıdır; bilinmelidir ki çocuklar büyükleri taklit ederler. Ayrıca tüm aile bireylerinin masada olduğu mutlu sosyal bir ortamda çocukların daha iyi beslenmesi beklenir.
• Ebeveynlerin istediği kadar değil, tokluk hissedinceye kadar yemelidir. Ancak herkes yemeği bitirinceye kadar masada kalmaları sağlanmalıdır. Çocuklar tokluk hissedecek kadar sofrada kalmadıkları sürece tokluk hissini öğrenemezler.
• İzole besin reddinde ve ebeveynlerin endişesini azaltmak için iştah açıcı şuruplar önerilmez. Eğer besinlerin miktar ve kalitesi konusunda soru işaretleri var ise vitamin ve mineral takviyesi yapılabilir. Özel formüller sağlıklı besin maddelerinin bir alternatifi değildir.
• Her iki ebeveynde aynı dili konuşmalı ve benzer davranış modeli içerisinde olmalıdır.
• Çocuk başlangıçta az yiyebilir, 1 saat sonra biberon ya da anne sütü isteyebilir. Bir sonraki yemek vaktine kadar beklemesi gerektiği söylenir.
• Yemeği bitiriyorsun, başarıyorsun yerine karnımız doluyor, midemiz doluyor şeklinde çocuğun bu hisse odaklanmasını sağlamak gerekir.
• Ne kadar çok yediği ya da az yediğine bakılarak ödül vermek veya cezalandırmak önerilmez. Yemek asla bir performans olarak değerlendirilmemelidir. Yerine yemeğe odaklanmak sağlanmalı, kendini kaşıkla beslemesine olanak vermeli ve bu şekilde kazanımları sözel olarak ödüllendirilmelidir.
• Öğürme, kusma ve tükürme gibi reaksiyona neden olan besini vermeyi kesilmelidir. Eğer sadece yüz buruşturuyorsa değişik zamanda ve küçük porsiyonlarda tekrarlayan sunumlar denenebilir
• Yeni besinlerin denenmesinde rol model olmak ve çocuğa besini sunmadan deneme isteğini beklemek gerekir.
• Bu davranış;
  • Ailenin sevdiği yemekler çocukların yemeğe olan merak ve ilgisini artıracaktır.
  • Denediğinde reddetse bile daha sonraki besinleri deneme korkusu azalmış olacaktır.
  • Çocuğun tabağına yeni besini koyup denemesini söylemek besin reddini artıracaktır. Çocuklar yemeğin denenmesinde kontrolün kendilerinde olmasını beklerler
• Çocuğa yiyebileceği besinleri hazırlamalı, ancak öğünden öğüne, günden güne besinleri rotasyona koymalıdır.
• Yemek sırasında çatışmadan kaçınmalı, çocuk kesinlikle zorlanmamalıdır.
• Yemesi için rüşvet vermek işe yaramaz, olumlu beslenme davranışının gelişmesine yardımcı olmaz.
• Uykuda ya da uykuya dalarken beslemek özel durumlar dışında önerilmez.
• Diyetler çok kısıtlayıcı olabilir, değerlendirilip eksik besin maddelerinin desteklenmesi gerekebilir.
• Çocuklar tatlı yiyecekler ve şekerlemelere genellikle düşkündürler, her öğünde olmamak kaydı ile diğer besinlerle beraber sunulabilir, hatta yemeğin başında da tüketebilir. Ancak planlanmış öğünler dışında bu ürünlerin tüketilmemesi gerekir

Doktor Emre KARAYEL

Çocuk Sağlığı Uzmanı